LIVIAL

Traitement hormonal substitutif (THS) des symptômes de déficit en estrogènes chez les femmes ménopausées depuis plus de 1 an.

L’expérience du traitement chez les femmes âgées de plus de 65 ans est limitée.

Pour toutes les femmes, la décision de prescrire de la tibolone doit être basée sur l’évaluation complète des risques individuels de la patiente et, particulièrement chez celles de plus de 60 ans, des risques d’accident vasculaire cérébral (voir rubriques 4.4 et 4.8).

LIVIAL n'est pas connu pour avoir des effets sur la concentration ni sur la vigilance.

Cette rubrique décrit les effets indésirables qui ont été enregistrés dans 21 études versus placebo (incluant l’étude LIFT), incluant 4 079 femmes traitées par de la tibolone à doses thérapeutiques (1,25 mg ou 2,5 mg) et 3 476 par un placebo. La durée du traitement était comprise entre 2 mois et 4,5 ans. Les effets indésirables survenus statistiquement plus fréquemment sous tibolone que sous placebo figurent dans le tableau ci-dessous.

Tableau 1 : Effets indésirables de LIVIAL

*La plupart des anomalies sont de nature bénigne. Les pathologies cervicales (carcinome du col) n’ont pas été augmentées dans le groupe tibolone comparé au groupe placebo.

** Ces effets indésirables ont été identifiés par la surveillance post-marketing. La fréquence a été estimée à partir des études cliniques.

Depuis la commercialisation, d’autres effets indésirables ont été observés tels que vertiges, céphalées, migraines, trouble de la vision, rash, dermatose séborrhéique, dépression, effets sur le système musculo-squelettique tels qu’arthralgie ou myalgie, tests de la fonction hépatique anormaux.

Risque de cancer du sein

Une augmentation jusqu'à 2 fois du risque de cancer du sein a été rapportée chez les femmes ayant pris une association estroprogestative pendant plus de 5 ans.

L'augmentation du risque chez les utilisatrices d’un traitement par estrogènes seuls et tibolone est inférieure à celle observée chez les utilisatrices d'associations estrogènes-progestatifs.

Le niveau de risque dépend de la durée du traitement (voir rubrique 4.4).

Les résultats de la plus grande étude épidémiologique (MWS) sont présentés ci-après.

Tableau 2 : Etude « Million Women Study (MWS)». Estimation du risque additionnel de cancer du sein sur 5 ans de traitement

Cancer de l’endomètre

Le risque de cancer de l’endomètre est d’environ 5 pour 1 000 chez les femmes ayant un utérus et n’utilisant pas de THS.

Deux études observationnelles, la Million Women Study (MWS) et la General Practice Research Database (GRPD) ont montré que les femmes traitées par la tibolone en pratique courante avaient un risque augmenté de diagnostic de cancer de l'endomètre (MWS : RR = 1,78 ; IC 95% 1,4 - 2,3 et GRPD : RR= 1,5 ; IC 95% 1,0 -2,3). Dans ces études, le risque augmentait avec la durée d'utilisation. Deux études randomisées et contrôlées (LIFT et THEBES) présentent des résultats contradictoires sur ce sujet, seule l'étude LIFT montrant un risque augmenté de cancer de l'endomètre (aucun cas de cancer de l'endomètre n'a été diagnostiqué dans le groupe placebo (n = 1 773) versus 4 cas dans le groupe tibolone (n = 1 746)). Cela correspond à un diagnostic de 0,8 cas de cancer de l'endomètre supplémentaire pour 1 000 femmes utilisant Livial par an dans cette étude (voir rubrique 4.4).

D’autres effets indésirables ont été rapportés en association avec l’utilisation de traitements à base d’estrogènes ou d’estrogènes-progestatifs :

Cancer ovarien

L'utilisation d'un THS par estrogènes seuls ou par une combinaison d’estrogènes et de progestatifs a été associée à une légère augmentation du risque de cancer ovarien diagnostiqué (voir rubrique 4.4).

Une méta-analyse portant sur 52 études épidémiologiques a signalé un risque accru de cancer ovarien chez les femmes prenant actuellement un THS par rapport aux femmes n’en ayant jamais pris (RR 1.43, IC 95% 1.31 – 1.56). Chez les femmes âgées de 50 à 54 ans, prendre un THS pendant cinq ans entraîne l’apparition d’un cas supplémentaire pour 2000 utilisatrices. Chez les femmes âgées entre 50 à 54 ans qui ne prennent pas de THS, un diagnostic de cancer ovarien sera posé chez environ 2 femmes sur 2000 sur une période de cinq ans.

Dans l'étude Million Women Study, la prise de tibolone pendant cinq ans a provoqué 1 cas supplémentaire pour 2500 utilisatrices (voir rubrique 4.4).

Risque d'accident thromboembolique veineux

Le THS est associé à une augmentation de 1,3 à 3 fois du risque relatif de survenue d'un accident thromboembolique veineux, c'est à dire thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire. La probabilité de survenue d'un tel événement est plus élevée au cours de la première année d'utilisation du THS (voir rubrique 4.4). Les résultats de l'étude WHI sont présentés :

Tableau 3 - Etude WHI - Risque additionnel d'accident thromboembolique veineux sur 5 ans de traitement

** Etude chez les femmes hystérectomisées

Risque de maladie coronarienne

Le risque de maladie coronarienne est légèrement augmenté chez les utilisatrices de THS estroprogestatif au-delà de 60 ans (voir rubrique 4.4). Il n'existe pas de données suggérant que le risque d'infarctus du myocarde associé à la tibolone soit différent du risque associé à d'autres THS.

Accident vasculaire cérébral

· Une étude randomisée contrôlée de 2,9 ans a estimé que le risque d’accident vasculaire cérébral était multiplié par 2,2 chez les femmes (âge moyen 68 ans) du groupe tibolone 1,25 mg (28/2 249) comparées aux femmes du groupe placebo (13/2 257). La majorité (80 %) des accidents vasculaires cérébraux était ischémique.

· Le risque spontané d’accident vasculaire cérébral est fortement âge-dépendant. Ainsi, l’incidence sur une période de 5 années est estimée à 3 cas pour 1 000 femmes âgées de 50 à 59 ans et à 11 cas pour 1 000 femmes âgées de 60 à 69 ans.

· Chez les femmes utilisant la tibolone pendant 5 ans, le nombre de cas supplémentaires seraient environ de 4 cas pour 1 000 femmes âgées de 50 à 59 ans et de 13 cas pour 1 000 femmes âgées de 60 à 69 ans.

· Les effets indésirables suivants sont rapportés lors de l'administration d'un traitement par estrogènes seuls ou association estro-progestatif :

· affections biliaires ;

· troubles cutanés et sous-cutanés : chloasma, érythème polymorphe, érythème noueux ; purpura vasculaire ;

· probable démence après 65 ans (voir rubrique 4.4).

Déclaration des effets indésirables suspectés

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : www.signalement-sante.gouv.fr .